FORMULIR PENILAIAN KEMAMPUAN ANAK

KAWAN-KAWAN AYO KITA BERJUANG!!!
FORMULIR PENILAIAN KEMAMPUAN ANAK

Anak dengan perilaku menantang: ___________________
Tanggal interview : ______________________
Usia : __________ tahun ________ bulan
Jenis kelamin : ______________ responden : ________________

A. PENJELASAN PERILAKU
1. Perilaku apa yang muncul? Seberapa sering perilaku tersebut muncul dalam sehari, seminggu, sebulan? Berapa lama perilaku tersebut muncul dan bagaimana dengan intensitasnya kemunculannya (rendah, sedang, tinggi)?

No Perilaku Bagaimana Cara Menunjukkannya Seberapa Sering Berapa Lama? Intensitasnya?

2. Perilaku apa yang biasanya muncul bersama (misal muncul pada waktu yang sama; muncul sebagai sebuah ‘mata rantai’, muncul sebagai respon terhadap situasi yang sama)?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. IDENTIFIKASI KEJADIAN YANG MEMPENGARUHI PERILAKU

1. Obat apa yang diambil anak, dan bagaimana obat tersebut memberikan pengaruh pada perilaku anak?
__________________________________________________________________________________
2. Apa ada komplikasi obat (jika ada) bagaimana pengaruhnya terhadap perilaku anak (misalnya asma, alergi, sinus dll)?
__________________________________________________________________________________
3. Jelaskan tentang rutinitas tidur anak dan pengaruhnya pada perilaku anak
__________________________________________________________________________________
4. Jelaskan tentang rutinitas anak dan pengaruhnya terhadap perilaku anak
__________________________________________________________________________________
5. jelaskan secara singkat jadwal dan aktivitas harian anak dan bagaimana ia melalui aktivitasnya tersebut.

AKTIVITAS HARIAN
WAKTU AKTIVITAS REAKSI ANAK

6. Jelaskan tingkat aktivitas apa yang dapat diprediksi anak. Pada tingkat apa anak tahu apa yang akan dia lakukan (misal, pada saat bangun tidur, pada saat sarapan, pada saat bermain di luar) sejauh mana anak mengetahuinya?
__________________________________________________________________________________
7. Pilihan apa saja yang anak lakukan (misalnya aktivitas memilih makanan, mainan, dan aktivitas)?
__________________________________________________________________________________

C. JELASKAN PERISTIWA DAN SITUASI YANG MEMICU PERILAKU
1. Waktu dalam sehari: kapan perilaku itu sering dan jarang muncul?
Sering: __________________________________________________________________________
Jarang: __________________________________________________________________________
2. Setting: di mana perilaku itu sering dan jarang muncul?
Sering: __________________________________________________________________________
Jarang: __________________________________________________________________________
3. Kontrol sosial: saat dengan siapa perilaku ini sering dan jarang muncul?
Sering: __________________________________________________________________________
Jarang: __________________________________________________________________________
4. Aktivitas: aktivitas apa yang seringkali dan jarang memunculkan perilaku ini?
Sering: __________________________________________________________________________
Jarang: __________________________________________________________________________
5. Apakah ada situasi lain yang tidak dijelaskan di atas yang dapat memunculkan perilaku (interupsi, penundaan, tidak diperhatikan, dll)?
6. Hal apa yang anda lakukan yang biasanya memicu perilaku ini?
7. Hal apa yang anda lakukan yang menekan perilaku ini tidak muncul?

D. JELASKAN KEMAMPUAN BERMAIN DAN KESULITAN ANAK
1. Gambarkan bagaimana anak bermain (dengan apa? Seberapa sering?)
2. Apakah anak menunjukkan perilaku menantang saat bermain? Jelaskan.
3. Apakah anak bermain sendiri? Apa yang ia lakukan?
4. Apakah anak bermain dengan orang dewasa? Dengan mainan atau permainan apa?
5. Apakah anak bermain dengan teman sebaya? Dengan mainan atau permainan apa?
6. Apa reaksi anak saat Anda bergabung dengan aktivitas bermainnya?
7. Apa reaksi anak saat Anda berhenti bermain dengannya?
8. Apa reaksi anak saat Anda menyuruhnya berhenti bermain dengan permainan yang sama dan mengganti dengan permainan lainnya?

E. JELASKAN “FUNGSI” DARI PERILAKU MENANTANG
1. Pikirkan perilaku yang terdaftar dalam kolom A, kemudian jelaskan fungsi dan perlakuan seperti apa yang pantas ditujukan untuk anak (sebagai contoh, apa yang ia dapat atau hindari saat berperilaku tersebut?)
Perilaku Apa yang ia dapat atau apa yang ia hidari?

2. Jelaskan respon umum anak pada situasi berikut:
a. Apa perilaku di atas sering muncul, tidak sering muncul atau tidak berdampak saat Anda memberinya tugas yang sulit?
b. Apa perilaku di atas sering muncul, tidak sering muncul atau tidak berdampak saat Anda mengganggu aktivitas kegemarannya (memakan es krim, menonton video)?
c. Apa perilaku di atas sering muncul, tidak sering muncul atau tidak berdampak saat Anda memberikan tugas/perintah?
d. Apa perilaku di atas sering muncul, tidak sering muncul atau tidak berdampak saat Anda ada namun tidak bereaksi (menghiraukan) anak selama 15 menit?
e. Apa perilaku di atas sering muncul, tidak sering muncul atau tidak berdampak pada saat adanya perubahan rutinitas?
f. Apa perilaku di atas sering muncul, tidak sering muncul atau tidak berdampak saat apa yang diinginkan anak ada namun tidak bisa didapatkannya (sebagai contoh mainan yang ada namun berada di luar jangkauannya)?
g. Apa perilaku di atas sering muncul, tidak sering muncul atau tidak berdampak saat ia sendirian (tidak ada kehadiran orang lain)?

F. SEBERAPA “BAIK” PERILAKU INI BEKERJA
1. Apa hasil usaha fisik dihubungkan dengan perilaku (misalnya memperpanjang intensitas tantrum vs ledakan kata-kata sederhana, dsb)?
2. Apa keterlibatan perilaku menghasilkan “payoff” (mendapatkan perhatian, menghindari pekerjaan) setiap waktu? Hampir setiap waktu? Sesekali?
3. Berapa lama penundaan pada saat anak terlibat dengan perilaku dengan “payoff”? apa segera, butuh beberapa waktu, lebih lama?

G. BAGAIMANA ANAK BERKOMUNIKASI
1. Strategi ekspresi komunikasi apa yang digunakan atau berguna bagi anak (misal, vokal, gestur, komunikasi buku, alat elektronik, dan lain sebagainya) seberapa konsisten strategi digunakan?
2. Jika anak mencoba mengatakan sesuatu atau menunjukkan sesuatu dan Anda tidak mengerti, apa yang akan anak lakukan? (mengulangi tindakan atau ucapan? Memodifikasi tindakan atau ucapan?)
3. Ceritakan bagaimana anak mengekspresikan hal-hal berikut:

FUNCTION Genggam dan jangkau berikan poin memimpin Perubahan tatapan Bergerak menuju Anda Bergerak menjauhi Anda Kepala mengangguk / menggeleng Ekspresi wajah vokal Echo langsung Echo yang tertunda Kata-kata kreatif tunggal Kata-kata kreatif jamak Tanda sederhana Tanda kompleks Melukai diri sendiri Agresi tantrum Menangis atau merajuk Yang lainnya Tidak ada
Meminta sesuatu
Meminta tindakan
Protes atau melarikan diri
Meminta bantuan
Meminta sosialisasi rutin
Meminta kenyamanan
Mengindikasikan sakit
Menunjukkan Anda sesuatu

4. Dengan memperhatikan kemampuan penerimaan komunikasi:
a. Apa anak tahu permintaan atau instruksi verbal? Jika tahu, berapa banyak? (daftarkan jika hanya sedikit)
b. Apakah anak mampu menirukan seseorang mendemonstrasikan bagaimana melakukan tugas atau bermain sendiri?
c. Apakah anak merespon bahasa simbol atau gestur? Jika iya, biasanya berapa banyak? (daftarkan jika hanya sedikit)
d. Bagaimana anak mengatakan “iya” atau “tidak” (jika anak meminta untuk melakukan sesuatu, pergi ke suatu tempat, dll)

H. JELASKAN PILIHAN ANAK DAN INTERVENSI PERILAKU SEBELUMNYA
1. Gambarkan hal yang benar-benar dinikmati anak. Sebagai contoh, apa yang membuatnya gembira? Apa yang mungkin orang lakukan untuk membuat anak bahagia?
2. Apa yang Anda lakukan atau coba untuk mengganti dan merubah perilaku menantang tersebut?

I. PERNYATAAN SIMPULAN PERKEMBANGAN UNTUK SETIAP PEMICU UTAMA DAN ATAU KONSEKWENSINYA

Setting acara terpisah Kata dengan segera (pemicu) Masalah perilaku Menjaga konsekwensi fungsi

About these ads

7 Komentar

  1. tsany nur farhani said,

    Juni 18, 2009 pada 7:45 am

    makasih ye Aul..

    • lavender2night said,

      Agustus 25, 2009 pada 1:09 am

      sami-sami

  2. chibunk said,

    Juni 19, 2009 pada 1:17 pm

    Hmmm….. makanan renyah nih….
    Format ini di tujukan kepada orang yang mau jadi Nany 911
    aku juga mau jadi the Nany Nainti nainti saja

    • lavender2night said,

      Agustus 25, 2009 pada 1:14 am

      chibunk gokil banget sih..hehe..

  3. download said,

    Juli 15, 2009 pada 7:48 am

    standar amat..

    • lavender2night said,

      Agustus 25, 2009 pada 1:11 am

      terima kasih.. memang standar,,, karena ini sudah diringkas dari modul aslinya yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan saja.

    • lavender2night said,

      Agustus 25, 2009 pada 1:13 am

      terima kasih.. memang standar,,, karena ini sudah diringkas dari modul aslinya yang disesuaikan dengan kondisi.


Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: